Form Permohonan Bantuan Dana Masjid/Mushalla

Data Permohonan

Upload Dokumen

Kirim Permohonan

*) Semua isian form di bawah ini harus diisi, mohon untuk lengkapi data-data Anda
*) Anda dapat melakukan pencarian Masjid/Mushalla dengan mengisi ID Masjid/Mushalla atau memilih wilayah dan nama Masjid/Mushalla

Informasi Masjid/Mushalla

Masjid/Mushalla

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Masjid/Mushalla

Data Takmir / Pengurus Masjid / Mushalla

Nama Ketua

Nama Bendahara

No. HP/WA

Email

Data Permohonan Bantuan

Tanggal

Pernah Menerima Bantuan?

Jika Pernah, dari mana menerima bantuan tersebut?

APBD APBN
Lainnya

Jenis Bantuan

Keterangan

Data Akun Rekening Bank

Nama Bank

No. Rekening

A/n Rekening

*) Rekening atas nama masjid/mushalla, tidak diperbolehkan menggunakan rekening pribadi/personal
*) Wajib mencantumkan No. HP yang aktif Whatsaspp

*) Semua file dokumen adalah mandatori

Upload Dokumen Permohonan

Surat Permohonan

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Surat Rekomendasi

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Susunan Pengurus

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Gambar Rencana Bangunan

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Fotocopy Surat Keterangan Status Tanah/Akta Ikrar Wakaf/Sertifikat Wakaf/Hibah/Hak Guna Pakai

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Foto-foto Kondisi Bangunan

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah setempat

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Foto-foto kondisi tempat bencana

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Foto Buku Rekening an.Masjid/Mushalla dan Surat Ket.Rekening Aktif dari Bank

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
*) Surat ditanda tangani di atas materai 10.000

Contoh Dokumen

*) Hanya mendukung file pdf dan gambar (png, jpg, gif) dan maksimal ukuran file adalah 2MB.

Tampilkan File

Konfirmasi Kebenaran Dokumen

Mohon untuk periksa kembali dokumen yang Anda kirimkan, jika ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai, permohonan Anda tidak dapat kami proses.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua dokumen yang saya unggah adalah benar dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Konfirmasi Permohonan Bantuan

Mohon untuk periksa kembali data Anda, sebelum mengirimkan form dokumen permohonan bantuan ini.

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya buat ini adalah benar dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku